Форма 8. Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

СООБЩЕНИЕ

О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

И ПРИНЯТЫХ МЕРАХ

Несчастный случай на производстве, происшедший ____________________________

(дата несчастного случая)

с _________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим(ей), работавшим(ей) ____________________________________________

(профессия (должность) пострадавшего, место

___________________________________________________________________________

работы, наименование, место нахождения и юридический адрес организации,

___________________________________________________________________________

фамилия и инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные

___________________________________________________________________________

данные)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве

N ___________, утвержденным "__" __________________ 200_ г. _______________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае

на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена

инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

___________________________________________________________________________

(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа

__________________________________________________________________________;

судебно-медицинской экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней.

Освобожден от работы с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего

на другую работу) ______________ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате

несчастного случая на производстве _________ руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного

случая на производстве _____________ руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,

оформление материалов и др.) ___________ руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на

производстве _____________________________ руб.;

(сумма строк 4 - 7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение

вреда ____________________________________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении

указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их

получение (в случае смерти пострадавшего) _________________________________

___________________________________________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

__________________________________________________________________________;

о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении)

уголовного дела по факту несчастного случая на производстве _______________

___________________________________________________________________________

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного

___________________________________________________________________________

несчастного случая)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

___________________________________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин

___________________________________________________________________________

несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании

___________________________________________________________________________

государственного инспектора труда и других документах, принятых

___________________________________________________________________________

по результатам расследования)

Работодатель (его представитель) __________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер _________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Дата