Форма 8
СООБЩЕНИЕ
О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРИНЯТЫХ МЕРАХ
Несчастный случай на производстве, происшедший  	
(дата несчастного случая)
с  
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей)  
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:

наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы

работодателя – физического лица и его регистрационные данные)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве №		,	
утвержденным “		”		200		г.		

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

(при несчастном случае со смертельным исходом – по заключению органа судебно-медицинской экспертизы)
	;

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего		дней.	
Освобожден от работы с “		”		200		г. по “		”		200		г.	
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу)  		рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве  		руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве
		руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.)
		руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве

	руб.;
(сумма строк 4 – 7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда

	;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)  
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
	;
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве  

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,

предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и

других документах, принятых по результатам расследования)
Работодатель (его представитель)		
	(фамилия, инициалы, должность, подпись)	
Главный бухгалтер		
	(фамилия, инициалы, подпись)	
Дата