Б. Сведения о физических лицах

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Общая сумма поступивших денежных средств, общая стоимость переданного иного имущества за проверяемый период

Общая сумма возвращенных (перечисленных или переданных в доход Российской Федерации) денежных средств, иного имущества за проверяемый период

Адрес места жительства

1

2

3

4

5

Уполномоченное лицо

регистрирующего органа ____________ ___________ ______________________

(подпись) (дата) (инициалы, фамилия)