Список лиц, которым предоставлены протезно-ортопедические изделия

Список лиц,

которым предоставлены протезно-ортопедические изделия <*>

Инвалиды

Лица, не имеющие группы инвалидности

(ненужное вычеркнуть)

┌───┬────────┬──────────────────────────┬─────────┬──────────────┬─────────────┬─────────┬─────────────────────┐

│ N │Фамилия,│Документ, подтверждающий │Наимено- │Себестоимость │Розничная │Отпускная│ Размер субсидии на │

│п/п│ имя, │наличие медицинских │вание │протезно-орто-│цена протез- │цена │ возмещение убытков, │

│ │отчество│показаний на обеспечение │протезно-│педического │но-ортопеди- │протезно-│ связанных с │

│ │ │протезами, протезно-орто- │ортопеди-│изделия, руб. │ческого │ортопеди-│реализацией протезно-│

│ │ │педическими изделиями (с │ческого │ │изделия, руб.│ческого │ ортопедических │

│ │ │указанием N и даты выдачи)│изделия │ │ │изделия, │ изделий и услуг по │

│ │ │ │ │ │ │руб. │ протезированию по │

│ │ │ │ │ │ │ │ ценам ниже │

│ │ │ │ │ │ │ │ себестоимости, руб. │

├───┼────────┼──────────────────────────┼─────────┼──────────────┼─────────────┼─────────┼─────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├───┼────────┼──────────────────────────┼─────────┼──────────────┼─────────────┼─────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────┴──────────────────────────┴─────────┼──────────────┼─────────────┼─────────┼─────────────────────┤

│ИТОГО: │ │ │ │ │

└─────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴─────────────┴─────────┴─────────────────────┘

Руководитель _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________ ___________________________ _________________

(подпись) (расшифровка подписи) (номер телефона)

"__" ____________ 200_ г.

МП