Акт расследования аварии (Образец 1)

Отраслевая вышестоящая

организация (министерство)

__________________________

Организация (предприятие)

__________________________

Цех ______________________

АКТ N _________

"__" ___________ 19__ г.

расследования аварии

(производственной неполадки),

происшедшей "__" ________________ 19__ г. _____________________________

(цех, производство)

1. Состав комиссии по расследованию аварии (производственной

неполадки), назначенной приказом <*> _______ по ___________________________

от "__" ________________ 19__ г.

Председатель __________________________________________________________

(фамилия, и.о., должность)

Члены _________________________________________________________________

(фамилия, и.о., должность)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2. Состояние цеха (оборудования, производства) перед аварией

(неполадкой) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Краткая характеристика обстоятельств, при которых произошла авария

(неполадка): условия работы цеха (оборудование, нагрузка по мощности,

работа приборов КИПиА, блокировок, квалификация работников, причастных к

аварии (неполадке), и т.д. ________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Подробное описание аварии (неполадки) с указанием последовательности

проведения технологических операций или других действий ___________________

___________________________________________________________________________

5. Наименование: а) проектной организации, разработавшей проект или

осуществившей привязку типового или индивидуального проекта _______________

___________________________________________________________________________

б) экспертных органов, давших заключение по проекту ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в) завода - изготовителя оборудования, приборов и т.п., по причине

которых произошла авария (неполадка) ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Фамилии, имена, отчества должностных лиц, непосредственно

руководивших ведением технологического процесса ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Отступление от проекта и нарушения СНиП, ГОСТ, правил по технической

эксплуатации зданий, сооружений, оборудования, трубопроводов, приборов и

т.п. ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Причины аварии по объективным данным расследования причин и

результатам опроса очевидцев и должностных лиц ____________________________

___________________________________________________________________________

Указываются должностные лица, непосредственно причастные к причине

аварии (неполадки) ________________________________________________________

9. Рекомендации и мероприятия по ликвидации последствий и исключению

подобных аварий (неполадок), срок исполнения, исполнители _________________

___________________________________________________________________________

10. Материальный ущерб, включающий ориентировочную стоимость

ликвидации аварии (неполадки), потери производства в натуральном выражении

и потери в денежном выражении _____________________________________________

11. Продолжительность простоя объекта в результате аварии (неполадки) в

сутках (часах) ____________________________________________________________

Приложение: (перечень прилагаемых документов)

Председатель комиссии _________________________________________________

(подпись, N служебного телефона)

Члены комиссии ________________________________________________________

(подписи)

___________________________________________________________________________

Представители привлеченных организаций ________________________________

(подписи)