Приложение N 3. Акт (Образец)

УТВЕРЖДАЮ

Начальник ______________________________

(наименование учреждения

и органа УИС)

________________________________________

(специальное звание)

_____________ __________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

______________

(дата)

АКТ

"__" _____________ 20__ г. _______________________

(место издания)

Мною __________________________________________________________________

(должность, специальное звание, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

составлен настоящий акт в том, что сегодня в ___ ч ___ мин. в _____________

(номер

кабинета)

в присутствии _____________________________________________________________

(должность, специальное звание, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, инициалы, фамилия отказавшегося сотрудника)

___________________________________________________________________________

отказался _________________________________________________________________

(от предоставления письменных объяснений; от ознакомления

___________________________________________________________________________

с заключением о результатах служебной проверки или приказом

___________________________________________________________________________

о привлечении к дисциплинарной ответственности; от подписи

___________________________________________________________________________

в заключении или приказе о привлечении к дисциплинарной

___________________________________________________________________________

ответственности после ознакомления с ними)

Факт отказа подтверждаем:

_______________________________ ______________ ________________________

(специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

_______________________________ ______________ ________________________

(специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

Акт составил:

_______________________________ ______________ ________________________

(специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)