Приложение 2. Заявка на регистрацию товарного знака (знака обслуживания) в Российской Федерации

З ┌─────────────────────┬─────────────────┬────────────────────────┐

а │(22) Дата поступления│ Входящий N │(21) N гос. регистрации │

п │ │ │ │

о Ф│ │ │ │

л И│ │ │ │

н П├─────────────────────┼─────────────────┼────────────────────────┤

я С│ Приоритет │(51) МКТУ │ │

е │ │ │ │

т │ │ │ │

с │ │ │ │

я │ │ │ │

├─────────────────────┴─────────────────┴────────────────────────┤

│ ЗАЯВКА В Российское агентство │

│ на регистрацию товарного по патентам и товарным знакам │

│ знака (знака обслуживания) 121858, Москва, Бережковская наб.,│

│ в Российской Федерации 30, к. 1 │

├───────────────────────────────────────────┬────────────────────┤

Н З│ ЗАЯВЛЕНИЕ │ │

у а│ Представляя Заявку и │Код организации, │

ж я│ нижеперечисленные документы, прошу │предприятия по ОКПО │

н в│ зарегистрировать указанное в Заявке │(если он установлен)│

о л│ обозначение в качестве товарного знака│ │

е е│ (знака обслуживания) на имя заявителя │ │

н│(71) Заявитель: │ │

о и│ │ │

т е│ │ │

м │ │ │

е с│ │ │

т │ (указывается полное наименование │Код страны по │

и р│ юридического лица (согласно │стандарту ВОИС ST. 3│

т е│ учредительному документу) или фамилия,│(если он установлен)│

ь к│ имя, отчество физического лица) │ │

в├───────────────────────────────────────────┤ │

з и│ Прошу установить приоритет товарного │ │

н з│ знака по дате: │ │

а и│┌─┐ подачи первой(ых) Заявки(ок) │ │

к т│└─┘ в соответствии с п. 2 ст. 9 Закона │ │

о а│┌─┐ начала открытого показа экспоната │ │

м м│└─┘ на выставке (п. 3 ст. 9 Закона) │ │

и├───────────────────┬───────────────────────┼────────────────────┤

x ,│┌─┐ │┌─┐ Дата испрашиваемого│(33) Код страны │

│└─┘ N первой Заявки│└─┘ приоритета │ подачи по ST. 3│

п│ │ │ (при испрашивании│

р│ │ │ конвенционного │

о│ │ │ приоритета) │

с├───────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤

т│ │ │ │

а├───────────────────┴───────────────────────┴────────────────────┤

в│┌─┐ Полный почтовый адрес заявителя │

л│└─┘ │

е│ │

н│ │

н│ │

ы│Телефон: Телекс: Факс: │

м├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

и│ │

│(98) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или │

Ф│ наименование адресата) │

И│ │

П│ │

С│ │

,│Телефон: Телекс: Факс: │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

я│(54) Изображение заявляемого Описание заявляемого │

в│ обозначения обозначения │

л│________________________________________________________________│

я│ ┌─────────────────────┐ │

е│ │ │ │

т│ │ │ │

с│ │ │ │

я│ │ │ │

│ │ │ │

у│ │ │ │

в│ │ │ │

е│ │ │ │

д│ └─────────────────────┘ │

о│(59) Цвет или цветовое сочетание (если испрашивается регистрация│

м│ знака в цветном исполнении): │

л│ │

е│ │

н│ │

и├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

е│(74) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер, │

м│ местонахождение) │

│ │

о│Телефон: Телекс: Факс: │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

п│(57) Товары и (или) услуги, для которых испрашивается │

о│ регистрация знака, сгруппированные по классам Международной│

с│ классификации товаров и услуг для регистрации знаков │

т│ (МКТУ) <*>: │

у├────────┬───────────────────────────────────────────────────────┤

п│ Класс │ Наименование товаров и (или) услуг │

л├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

е│ │ │

н│ │ │

и│ │ │

и│ │ │

│ │ │

З│ │ │

а│ │ │

я│ │ │

в│ │ │

к│ │ │

и│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

├────────┴───────────────────────────────────────────────────────┤

│<*> Если перечень не умещается в отведенной графе, от он │

│ полностью приводится на отдельном листе в качестве │

│ приложения к Заявке. │

├──────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┤

│ Перечень прилагаемых документов: │ кол-во │кол-во │

│ │ листов │ экз. │

│ │в 1 экз. │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│┌─┐ документ об уплате пошлины в установленном│ │ │

│└─┘ размере │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│┌─┐ комплект репродукций (фотографий, │ │ │

│└─┘ типографских оттисков) заявляемого │ │ │

│ обозначения │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│┌─┐ устав коллективного знака, если Заявка │ │ │

│└─┘ подается на коллективный знак │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│┌─┐ перевод на русский язык документов, │ │ │

│└─┘ прилагаемых к Заявке │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│┌─┐ доверенность, удостоверяющая полномочия │ │ │

│└─┘ патентного поверенного │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│┌─┐ перечень товаров и услуг, если он │ │ │

│└─┘ приводится в приложении │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│┌─┐ другой документ (указать) │ │ │

│└─┘ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│ Дополнительные сведения: │ │ │

│┌─┐ свидетельство N _______ на товарный знак, ├─────────┼───────┤

│└─┘ зарегистрированный ранее │ │ │

│┌─┐ ┌─┐ │ │ │

│└─┘ объемный знак └─┘ коллективный знак │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┤

│ Подпись │

│ │

│ │

│ подпись заявителя или патентного поверенного; дата подписи │

│ (при подписании от имени юридического лица подпись │

│ руководителя удостоверяется печатью) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘