Приложение 5. Заявление о внесении записи об изменении заявителя

┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│Отметка об уплате пошлины │ Дата поступления в ФИПС │

│ │ │

│ (заполняется │ ФИПС) │

├──────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │

│ О ВНЕСЕНИИ ЗАПИСИ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ЗАЯВИТЕЛЯ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Предоставляя настоящее Заявление, прошу внести в материалы │

│Заявки запись об изменении заявителя │

├──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤

│N дела заявителя │ N Заявки │

│N дела поверенного (представителя)│ Дата подачи │

├──────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤

│Заявитель │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Поверенный (представитель) │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес для деловой переписки │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Основания для изменения заявителя: │

│┌─┐ │

│└─┘ изменение заявителя является результатом │

│ подписания контракта, договора; │

│ прилагается один из следующих документов: │

│ ┌─┐ │

│ └─┘ заверенная копия контракта, договора │

│ ┌─┐ │

│ └─┘ заверенная выписка из контракта, договора │

│ ┌─┐ │

│ └─┘ свидетельство о передаче права │

│ ┌─┐ │

│ └─┘ документ о передаче права │

│┌─┐ │

│└─┘ изменение заявителя является результатом реорганизации; │

│ прилагается копия документа, подтверждающего реорганизацию, │

│ заверенная на предмет ее соответствия подлиннику одного │

│ из следующих документов: │

│ ┌─┐ │

│ └─┘ выписке из торгового реестра │

│ ┌─┐ │

│ └─┘ другому документу, выданному компетентным органом │

│┌─┐ │

│└─┘ изменение заявителя не является результатом подписания │

│ контракта, договора или реорганизации │

│ ┌─┐ │

│ └─┘ прилагается копия документа, доказывающего такое │

│ изменение, заверенная на предмет ее соответствия │

│ подлиннику документа │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Новый заявитель │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес для нового заявителя │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Поверенный (представитель) нового заявителя │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес нового заявителя для деловой переписки │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│┌─┐ ┌─────────┬───────┐ │

│└─┘ Приложение(я) к заявлению: │ кол-во │кол-во │ │

│ ┌─┐ │ экз. │ стр. │ │

│ └─┘ документ об уплате пошлины ├─────────┼───────┤ │

│ ┌─┐ ├─────────┼───────┤ │

│ └─┘ листы для продолжения └─────────┴───────┘ │

│ ┌─┐ │

│ └─┘ другие документы (указать): │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подпись │

│ │

│ Печать │

│ │

│ Дата │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘