Оборотная сторона

Приложение N 3

(оборотная сторона)

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

по оформлению и выдаче дипломатическими

представительствами или консульскими

учреждениями Российской Федерации либо

представительствами МИДа России,

находящимися в пределах приграничной

территории, в том числе в пунктах пропуска

через государственную границу

Российской Федерации, временного документа,

удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации и дающего

ему право на въезд (возвращение)

в Российскую Федерацию

13. Сведения о месте жительства родственников или знакомых в России: ______

___________________________________________________________________________

степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес и телефон

14. Дата выезда из России: "__" ___________ 20__ года

15. Цель поездки: ______________________________________________

туризм, командировка, частная или др.

16. Место жительства в стране пребывания: _________________________________

адрес и телефон

17. Предполагаемая дата выезда из страны пребывания: "__" _______ 20__ года

18. Предполагаемое место, дата пересечения российской границы и маршрут

следования: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ

ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА

В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН

Подпись заявителя: ___________________ Дата: "__" ________ 20__ года

Дата приема документов: "__" ____________ 20__ года М.П.

Регистрационный номер: ___________________

Сотрудник, принявший заявление: ____________________________

должность, Ф.И.О., подпись

Сотрудник, ответственный за принятие

решения о выдаче свидетельства: ____________________________________

должность, Ф.И.О., подпись и дата

Выдано свидетельство: серии _________ номер ________ "__" _______ 20__ года

Действительно для въезда в Российскую Федерацию до: "__" ________ 20__ года

Свидетельство получил: _________________ Дата: "__" ___________ 20__ года

Ф.И.О. и подпись

(размер 210 x 297 мм)