Приложение 1. Заявление (Образец)

___________________________________________

(наименование органа (подразделения органа)

___________________________________________

по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать заключение о соответствии объектов и помещений, в которых

осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и

психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений,

установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-

техническими средствами охраны, ___________________________________________

(наименование юридического

___________________________________________________________________________

лица с указанием организационно-правовой формы, наименование филиала

(при наличии) и места их нахождения)

Сведения о государственной регистрации ____________________________________

Сведения о лицензиях ______________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, срок действия,

___________________________________________________________________________

лицензирующий орган и перечень осуществляемых видов оборота наркотических

___________________________________________________________________________

средств и психотропных веществ)

Сведения об объекте и помещениях __________________________________________

(адрес объекта, где осуществляется

___________________________________________________________________________

деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных

___________________________________________________________________________

веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений,

___________________________________________________________________________

и местонахождение помещений на объекте в соответствии с техническим

___________________________________________________________________________

паспортом, выданным организацией, осуществляющей техническую инвентаризацию

___________________________________________________________________________

(литер, корпус, строение, этаж, номер помещения и т.п.), а также

___________________________________________________________________________

наименование отделения лечебно-профилактического учреждения

___________________________________________________________________________

и (или) помещения (при их наличии))

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________ ___________ _______________________

(должность лица, подписавшего (подпись) (фамилия, инициалы)

заявление)

"__"________ 20__ года

М.П.