Приложение N 1а. Наградной лист

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

(наименование награды)

1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя _____________________________ Отчество ________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

(наименование организации)

3. Пол ________________________ 4. Дата рождения __________________________

5. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, город, поселок, село)

6. Образование ____________________________________________________________

(наименование учебного заведения, год окончания)

7. Домашний адрес _________________________________________________________

8. Общий стаж работы ______________________________________________________

9. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награде

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кандидатура _________________________________________________ рекомендована

общим собранием трудового коллектива, коллегией ___________________________

___________________________________________________________________________

(дата обсуждения, N протокола)

Руководитель организации Председатель собрания (коллегии)

_______________________________ ___________________________________

(подпись) (подпись)

_______________________________ ___________________________________

(инициалы, фамилия) (инициалы, фамилия)

М.П.

"__" _____________ ____ г.