Приложение № 1а
к Положению
НАГРАДНОЙ ЛИСТ

(наименование награды)
1. Фамилия  

Имя		Отчество		
2. Должность, место работы  
(наименование организации)

3. Пол		4. Дата рождения		
5. Место рождения  
(республика, край, область, город, поселок, село)

6. Образование  
(наименование учебного заведения, год окончания)

7. Домашний адрес  

8. Общий стаж работы  

9. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награде

Кандидатура		рекомендована	
общим собранием трудового коллектива, коллегией  
(дата обсуждения, № протокола)
Руководитель организации		Председатель собрания (коллегии)	
			
(подпись)		(подпись)	
			
(инициалы, фамилия)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”				г.