Приложение 3. Акт

Следственный комитет при прокуратуре Российской Федерации

г. ________________________ "__" ______________ 200_

АКТ

Мною __________________________________________________________________

должность, классный чин, Ф.И.О.

___________________________________________________________________________

составлен настоящий акт о нижеследующем.

Сегодня в "__" час. "__" мин. в помещении _____________________________

место, N кабинета

в присутствии _____________________________________________________________

(должность, классный чин, Ф.И.О. работников)

___________________________________________________________________________

______________________________________________________________ отказался от

(должность, классный чин, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Свой отказ _______________________________ мотивировал ____________________

Ф.И.О.

___________________________________________________________________________

в произвольной форме изложить причины отказа

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями

______________________ _____________ Ф.И.О. _____________________

подпись дата

______________________ _____________ Ф.И.О. _____________________

подпись дата

Акт составил

______________________ _____________ Ф.И.О. _____________________

подпись дата