Приложение 3
Следственный комитет при прокуратуре Российской Федерации
г.			“		”		200			
АКТ
Мною  
(должность, классный чин, Ф.И.О.)

составлен настоящий акт о нижеследующем.
Сегодня в	“		”	час.	“		” мин. в помещении		
								(место, № кабинета)	
в присутствии  
(должность, классный чин, Ф.И.О. работников)

	отказался от
(должность, классный чин, Ф.И.О.)

Свой отказ		мотивировал		
	(Ф.И.О.)			

(в произвольной форме изложить причины отказа)

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями
			Ф.И.О.		
(подпись)		(дата)			
			Ф.И.О.		
(подпись)		(дата)			
Акт составил
			Ф.И.О.		
(подпись)		(дата)