I. Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Дата рождения _________________________ Место рождения ____________________

(число, месяц, год)

___________________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

обязательного пенсионного страхования │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │

────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴───┴─┴─┴─┴───┴─┴─┴─┴───┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ИФНС │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Гражданство _______________________________________________________________

Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________

(почтовый индекс)

___________________________________________________________________________

(республика, край, область, округ, район, населенный пункт (город, село,

___________________________________________________________________________

поселок, др.), улица (проспект, переулок, др.))

________________________ дом ______ корпус ______ квартира ________________

Адрес прежнего места жительства _____________________ _____________________

(почтовый индекс) (республика, край,

___________________________________________________________________________

область, округ, район, населенный пункт (город, село, поселок, др.),

___________________________________________________________________________

улица (проспект, переулок, др.))

__________________ дом __________ корпус ________ квартира ________________

Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию (для

иностранных граждан) ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата предполагаемого выезда за пределы территории Российской Федерации (для

иностранных граждан) ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Адрес для направления уведомления о регистрации страхователя,

добровольно вступившего в правоотношения по обязательному пенсионному

страхованию, в территориальном органе Пенсионного фонда Российской

Федерации (указывается лицами, находящимися за пределами территории

Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Номера телефонов: ____________________ и ___________________

(домашний) (служебный)