Отрывной талон к направлению

Отрывной талон к направлению N __ от "__" ____ 20__ г. <*>

выданному _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

Ф.И.О. инвалида, ветерана _________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

М.П. исполнительного органа Фонда

социального страхования

Российской Федерации

Направление принято Организацией Направление сдано инвалидом, ветераном

(лицом, представляющим его интересы)

"__" ___________ 20__ г. "__" ____________ 20__ г.

______________________________________

(подпись инвалида, ветерана (лица,

представляющего его интересы))

________________________________

(должность ответственного лица ______________________________________

Организации, принявшей (расшифровка подписи)

направление) ______________________________________

________________________________ (реквизиты документа, на основании

(подпись) ______________________________________

________________________________ которого лицо представляет интересы

(расшифровка подписи) ______________________________________

инвалида, ветерана)

М.П. Организации

--------------------------------

<*> Подлежит возврату Организацией в исполнительный орган Фонда

социального страхования Российской Федерации, выдавший направление, вместе

с документами для оплаты, предусмотренными государственным контрактом

(договором), заключенным исполнительным органом Фонда социального

страхования Российской Федерации с Организацией.