В. Характеристика лекарственного средства

┌────────────────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────┐

│Торговое наименование │На русском языке │ │

│ ├──────────────────────────┼─────────────────┤

│ │Латинскими буквами <*> │ │

├────────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┤

│МНН или Группировочное │На русском языке │ │

│название ├──────────────────────────┼─────────────────┤

│ │Латинскими буквами <*> │ │

├────────────────────────────┼──────────────────────────┴─────────────────┤

│Лекарственная форма │ │

├────────────────────────────┼────────────────┬───────────────────────────┤

│Дозировка(и) │Д1. │ │

│ ├────────────────┼───────────────────────────┤

│ │Д2. │ │

│ ├────────────────┴───────────┬───────┬───────┤

│ │Только для стационарного │ Да │ Нет │

│ │применения │ │ │

│ ├────────────────────────────┼───────┼───────┤

│ │Отпуск по рецепту врача │ Да │ Нет │

│ ├────────────────────────────┼───────┼───────┤

│ │Списки А и Б │ А │ Б │

├────────────────────────────┼────────────────────────────┼───────┼───────┤

│Наличие в списках │ДЛО (ОНЛС) │ Да │ Нет │

│ ├────────────────────────────┼───────┼───────┤

│ │ЖНВЛС │ Да │ Нет │

└────────────────────────────┴────────────────────────────┼───────┼───────┤

Лекарственное средство предназначено для лечения редких │ Да │ Нет │

заболеваний (указать, для каких заболеваний) │ │ │

──────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

Лекарственное средство предназначено для лечения │ Да │ Нет │

эпидемически опасных заболеваний │ │ │

(указать, для каких заболеваний) │ │ │

──────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

Лекарственное средство предзначено для лечения │ Да │ Нет │

заболеваний с высоким уровнем смертности или инвалидности│ │ │

(указать, для каких заболеваний) │ │ │

──────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┘