А. Организация-заявитель (держатель регистрационного удостоверения)

┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│Наименование │На русском и английском языке │

├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Страна │На русском языке и английском языке │

├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Адрес юридический │На русском языке │

├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Фактический адрес │На русском языке │

├────────────────────────────┼─────────────────────────────┬──────────────┤

│Тел. ( ) │Факс ( ) │e-mail │

├────────────────────────────┼─────────────────────────────┴──────────────┤

│Уполномоченное лицо │Ф.И.О. на русском языке │

│организации-заявителя ├────────────────────────────────────────────┤

│(держателя регистрационного │Должность на русском языке │

│удостоверения) ├───────────────────┬──────────────┬─────────┤

│ │Тел. ( ) │Факс ( ) │e-mail │

└────────────────────────────┴───────────────────┴──────────────┴─────────┘