ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

Федеральное агентство

по строительству и

жилищно-коммунальному

хозяйству

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

Лицензиат _____________________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

_______________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя)

место жительства ______________________________________________________

(адрес места жительства с указанием почтового индекса)

_______________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________

серия ____________ N ___________, выдан "__" _______ ____ г.

_______________________________________________________________________

(кем выдан)

основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

_______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

_______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

телефон ____________ факс ___________ электронная почта _______________

просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии ______

___________________________________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

лицензия N _____________________________ от "__" ______________ ____ г.

в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.

____________________________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "__" ___________ 200_ г.