Приложение N 4. Отчет об использовании средств на выплаты, связанные с оказанием дополнительной помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства (Российской академии наук, Сибирского и Дальневосточного отделений Российской академии наук), при условии размещения в этих медицинских учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи, представляемый указанными учреждениями здравоохранения в Федеральное медико-биологическое агентство (Российскую академию наук, Сибирское и Дальневосточное отделения Российской академии наук)

Отчет

об использовании средств на выплаты, связанные

с оказанием дополнительной помощи врачами-терапевтами

участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами

общей практики (семейными врачами), медицинскими

сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых,

врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей

общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения,

находящихся в ведении Федерального медико-биологического

агентства (Российской академии наук, Сибирского и Дальневосточного

отделений Российской академии наук), при условии размещения

в этих медицинских учреждениях муниципального заказа

на оказание первичной медико-санитарной помощи,

представляемый указанными учреждениями здравоохранения

в Федеральное медико-биологическое агентство

(Российскую академию наук, Сибирское и Дальневосточное

отделения Российской академии наук)

за ______________ 200_ года

(месяц)

┌───────────┐

│ Коды │

├───────────┤

Наименование учреждения │ │

здравоохранения _______________________________ Форма по ОКУД │ │

├───────────┤

Наименование органа, Дата │ │

в чьем ведении находится │ │

учреждение здравоохранения ___________________ │ │

(ФМБА России, РАН, │ │

СО РАН, ДО РАН) ├───────────┤

по ОКПО │ │

├───────────┤

│ │

├───────────┤

Периодичность: ежемесячно, 15 числа по ОКУД │ │

├───────────┤

Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ │

└───────────┘

┌──────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐

│ Наименование │Численность медицинских│ Объем лимитов │ Сумма средств, │ Остаток │

│ категории │ работников (чел.) │ бюджетных │ использованных на │ неиспользованных │

│ медицинских │ │ обязательств, │ финансовое │ средств учреждением │

│ работников │ │ распределенных ФМБА │ обеспечение │ здравоохранения │

│ │ │ России (РАН, СО РАН,│ государственного │ │

│ │ │ ДО РАН) учреждениям │ задания по оказанию │ │

│ │ │ здравоохранения на │ дополнительной │ │

│ │ │ финансовое │ медицинской помощи │ │

│ │ │ обеспечение │ учреждением │ │

│ │ │ государственного │ здравоохранения │ │

│ │ │ задания по оказанию │ │ │

│ │ │ дополнительной │ │ │

│ │ │ медицинской помощи │ │ │

│ ├───────────┬───────────┼─────────┬───────────┼───────────┬─────────┼───────────┬─────────┤

│ │ имеющих │ по данным │ за │ с начала │за отчетный│с начала │ на конец │с начала │

│ │ право на │ бюджетных │отчетный │ года │ период │ года │ отчетного │ года │

│ │ получение │ заявок │ период │ │ │ │ периода │ │

│ │ денежных │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ выплат │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤

│1. Врачи │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2. Медицинские│ │ │ │ │ │ │ │ │

│сестры │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Всего │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘

Руководитель _______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________ ___________ _______________________ ___________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"__" _____________ 200_ г.