Приложение 3. Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании средств федерального бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) (ТФС-2)

ОТЧЕТ

территориального фонда обязательного

медицинского страхования об использовании

средств федерального бюджета на обязательное

медицинское страхование неработающего

населения (детей)

за ____________ 200_ года

Коды

ТФС-2 по ОКУД ___

Дата ___

Учреждение (территориальный фонд ОМС) __________ по ОКПО ___

Вид деятельности _______________________________ по ОКВЭД ___

Организационно-правовая форма/

форма собственности ____________________________ по ОКОПФ/ОКФС ___

Периодичность: ежемесячная _____________________ по ОКУД ___

Единица измерения (руб.) _______________________ по ОКЕИ ___

┌─────────────┬───────┬─────────┬──────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────┐

│Наименование │ Код │Остаток │ Сумма │Сумма перечис- │ Возврат │Остаток │

│ показателей │строки │неисполь-│ поступивших │ленных ТФОМС │ денежных │неисполь-│

│ │ │зованных │ денежных │средств на │ средств │зованных │

│ │ │денежных │ средств │финансирование │ │денежных │

│ │ │средств │ │территориальной│ │средств │

│ │ │на начало│ │программы ОМС │ │на конец │

│ │ │отчетного├───────┬──────┼───────┬───────┼──────┬──────┤отчетного│

│ │ │периода │за от- │ с │за от- │ с │за от-│ с │периода │

│ │ │ │четный │начала│четный │начала │четный│начала│ │

│ │ │ │период │ года │период │ года │период│ года │ │

├─────────────┼───────┼─────────┼───────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

├─────────────┼───────┼─────────┼───────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────────┤

│Субсидии на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│обязательное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│медицинское │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│страхование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│неработающего│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│населения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(детей) │ 010 │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────┴───────┴─────────┴───────┴──────┴───────┴───────┴──────┴──────┴─────────┘

Руководитель __________________ (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер __________________ (подпись)

"__" _____________ 200_ г.

(дата составления)

____________________________________

(фамилия и N телефона исполнителя)