Приложение N 4. Протокол оценки травмобезопасности рабочего места

ПРОТОКОЛ

ОЦЕНКИ ТРАВМОБЕЗОПАСНОСТИ РАБОЧЕГО МЕСТА

N _____________

(идентификационный номер протокола (числовой и буквенный)

_________________________________________________________

(профессия, должность работника)

Дата проведения оценки ___________________________________________

Наименование организации _________________________________________

Наименование Аттестующей организации _____________________________

1. Перечень применяемого производственного оборудования и

используемые для его оценки нормативные правовые акты по охране

труда.

2. Перечень применяемых приспособлений и инструментов и

используемые для их оценки нормативные правовые акты по охране

труда.

3. Перечень применяемых средств обучения и инструктажа и

используемые для их оценки нормативные правовые акты по охране

труда.

4. Результаты оценки:

┌───┬─────────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬────────────┐

│ N │ Требования │ Фактическое │Оценка соответствия │Необходимые │

│п/п│нормативных правовых │состояние объектов│ травмобезопасности │мероприятия │

│ │ актов по │ оценки │ рабочего места │ │

│ │ травмобезопасности │травмобезопасности│ нормативным │ │

│ │ рабочего места │ на рабочем месте │ правовым актам по │ │

│ │ │ │ охране труда │ │

├───┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───┴─────────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴────────────┘

5. Выводы:

производственное оборудование (не) соответствует требованиям

травмобезопасности (указываются пункты требований, по которым

выявлено несоответствие);

приспособления и инструменты (не) соответствуют требованиям

травмобезопасности (указываются пункты требований, по которым

выявлено несоответствие);

средства обучения и инструктажа выполнены (не) в соответствии

с требованиями травмобезопасности (указываются пункты требований,

по которым выявлено несоответствие);

условия труда на рабочем месте по фактору травмобезопасности

относятся к уровню (классу), определяемому в соответствии с п. 32

Порядка.

6. Оценку провели:

┌──────────────────────────────────┬──────────┬──────────────┐

│ Должность │ Ф.И.О. │ Подпись │

├──────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┤

│ │ │ │

└──────────────────────────────────┴──────────┴──────────────┘

7. Представитель организации, в которой проводилась оценка

травмобезопасности рабочего места:

┌──────────────────────────────────┬──────────┬──────────────┐

│ Должность │ Ф.И.О. │ Подпись │

├──────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┤

│ │ │ │

└──────────────────────────────────┴──────────┴──────────────┘

8. Ответственное лицо Аттестующей организации

┌──────────────────────────────────┬──────────┬──────────────┐

│ Должность │ Ф.И.О. │ Подпись │

├──────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┤

│ │ │ │

└──────────────────────────────────┴──────────┴──────────────┘

Печать аттестующей организации