Приложение № 4
к Порядку проведения аттестации рабочих мест по условиям труда, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 
от 31.08.2007 № 569
протокол
оценки травмобезопасности рабочего места
№		
	(идентификационный номер протокола (числовой и буквенный))	

(профессия, должность работника)
Дата проведения оценки  

Наименование организации  

Наименование Аттестующей организации  

1. Перечень применяемого производственного оборудования и используемые для его оценки нормативные правовые акты по охране труда.
2. Перечень применяемых приспособлений и инструментов и используемые для их оценки нормативные правовые акты по охране труда.
3. Перечень применяемых средств обучения и инструктажа и используемые для их оценки нормативные правовые акты по охране труда.
4. Результаты оценки:
№ п/п	Требования нормативных правовых актов по травмобезопасности рабочего места	Фактическое состояние объектов оценки травмобезопасности на рабочем месте	Оценка соответствия травмобезопасности рабочего места нормативным правовым актам по охране труда	Необходимые мероприятия	
1	2	3	4	5	

5. Выводы:
производственное оборудование (не) соответствует требованиям травмобезопасности (указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие);
приспособления и инструменты (не) соответствуют требованиям травмобезопасности (указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие);
средства обучения и инструктажа выполнены (не) в соответствии с требованиями травмобезопасности (указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие);
условия труда на рабочем месте по фактору травмобезопасности относятся к уровню (классу), определяемому в соответствии с п. 32 Порядка.
6. Оценку провели:
Должность	Ф.И.О.	Подпись	
			
7. Представитель организации, в которой проводилась оценка травмобезопасности рабочего места:
Должность	Ф.И.О.	Подпись	
			
8. Ответственное лицо Аттестующей организации:
Должность	Ф.И.О.	Подпись	
			
Печать Аттестующей организации