Приложение N 25. Выписка из реестра выданных, приостановленных и аннулированных лицензий (Образец)

Приложение N 25

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

ОБРАЗЕЦ

/Полное наименование

лицензиата/

/Почтовый адрес/

ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА

ВЫДАННЫХ, ПРИОСТАНОВЛЕННЫХ И АННУЛИРОВАННЫХ ЛИЦЕНЗИЙ

Настоящая выписка выдана _________________________________________

(указывается полное фирменное

наименование организации)

Место нахождения _________________________________________________

(указывается место нахождения организации)

Вид деятельности, на осуществление которой выдана лицензия _______

Номер лицензии _________________________________

Дата выдачи лицензии ___________________________

Срок действия лицензии _________________________

Должность И.О. Фамилия

__________________________________________________________________

(подпись руководителя территориального органа ФСФР России или

уполномоченного в установленном порядке лица)

Исполнитель: (инициалы, фамилия, номер тел.)