Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.08.2007 N 552 "О диспансеризации в 2007 году находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" (вместе с "Порядком осуществления расходов на проведение в 2007 году...

Приложение N 2. Заявка на предоставление субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, за счет средств, выделяемых из федерального бюджета

Приложение N 2

к Приказу Министерства

здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 17 августа 2007 г. N 552

См. данную форму в MS-Excel.

Заявка

на предоставление субвенции из бюджета

Федерального фонда обязательного медицинского

страхования на проведение диспансеризации

находящихся в стационарных учреждениях

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, за счет средств, выделяемых

из федерального бюджета на ___ месяц 2007 года

____________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

┌────┬───────────────────────────────────────────────────┬───────┐

│ N │ Наименование показателей │ На │

│п/п │ │ месяц │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ 1. │Численность детей-сирот и детей, оставшихся без│ │

│ │попечения родителей, находящихся в стационарных│ │

│ │учреждениях и подлежащих диспансеризации в 2007│ │

│ │году, (стр. 1.1 + стр. 1.2) │ │

│ │ всего, чел. <*>│ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ │ в том числе:│ │

│1.1.│ в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.│ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│1.2.│ в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.│ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ 2. │Численность детей-сирот и детей, оставшихся без│ │

│ │попечения родителей, находящихся в стационарных│ │

│ │учреждениях и подлежащих диспансеризации в│ │

│ │финансируемом месяце (стр. 2.1 + стр. 2.2) │ │

│ │ всего, чел. <**>│ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ │ в том числе:│ │

│2.1.│ в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.│ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│2.2.│ в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.│ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ 3. │Норматив финансовых затрат на проведение│ - │

│ │диспансеризации находящихся в стационарных│ │

│ │учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без│ │

│ │попечения родителей, тыс. руб. (с двумя знаками│ │

│ │после запятой) │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│3.1.│ в возрасте от 0 до 4 лет включительно,│ 1,20 │

│ │тыс. руб. │ │

│ │(с двумя знаками после запятой): │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│3.2.│ в возрасте от 5 до 17 лет включительно,│ 1,45 │

│ │тыс. руб. │ │

│ │(с двумя знаками после запятой) │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ 4. │Сумма субвенции на проведение диспансеризации│ │

│ │находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот│ │

│ │и детей, оставшихся без попечения родителей, по│ │

│ │нормативу на финансируемый месяц, тыс. руб. (с│ │

│ │двумя знаками после запятой), (стр. 4.1 + стр.│ │

│ │4.2) │ │

│ │всего: │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ │ в том числе:│ │

│4.1.│в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 2.1 x│ │

│ │стр. 3.1), тыс. руб. │ │

│ │(с двумя знаками после запятой) │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│4.2.│в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 2.2 x│ │

│ │стр. 3.2), тыс. руб. │ │

│ │(с двумя знаками после запятой) │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ 5. │Остаток средств, не израсходованных в предыдущем│ │

│ │месяце, на дату представления заявки, на проведение│ │

│ │диспансеризации находящихся в стационарных│ │

│ │учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без│ │

│ │попечения родителей, тыс. руб. (с двумя знаками│ │

│ │после запятой) (стр. 5.1 + стр. 5.2) │ │

│ │всего: │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ │ в том числе:│ │

│5.1.│в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. (с│ │

│ │двумя знаками после запятой) │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│5.2.│в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб.│ │

│ │(с двумя знаками после запятой) │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ 6. │Недостаток средств, необходимых для оплаты│ │

│ │диспансеризации находящихся в стационарных│ │

│ │учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без│ │

│ │попечения родителей, проведенной в предыдущем│ │

│ │месяце на дату представления заявки, тыс. руб. (с│ │

│ │двумя знаками после запятой) (стр. 6.1 + стр.│ │

│ │6.2) <***> │ │

│ │всего: │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ │ в том числе:│ │

│6.1.│в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. (с│ │

│ │двумя знаками после запятой) │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│6.2.│в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб.│ │

│ │(с двумя знаками после запятой) │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ 7. │Сумма субвенции на проведение диспансеризации│ │

│ │находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот│ │

│ │и детей, оставшихся без попечения родителей, в│ │

│ │возрасте от 0 до 17 лет включительно с учетом│ │

│ │норматива, остатка средств, не израсходованного в│ │

│ │предыдущем месяце, или недостатка средств,│ │

│ │необходимых для оплаты диспансеризации, проведенной│ │

│ │в предыдущих месяцах, на финансируемый месяц,│ │

│ │всего: (стр. 4 - стр. 5 + стр. 6), тыс. руб. (с│ │

│ │двумя знаками после запятой) │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ │ в том числе:│ │

│7.1.│в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. (с│ │

│ │двумя знаками после запятой) (стр. 4.1 - стр.│ │

│ │5.1 + стр. 6.1) │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│7.2.│в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб.│ │

│ │(с двумя знаками после запятой) (стр. 4.2 -│ │

│ │стр. 5.2 + стр. 6.2) │ │

└────┴───────────────────────────────────────────────────┴───────┘

Исполнительный

директор территориального

фонда обязательного ___________ __________________

медицинского (подпись) (расшифровка

страхования подписи)

Главный

бухгалтер территориального

фонда обязательного

медицинского

страхования ___________ __________________

(подпись) (расшифровка

подписи)

М.П.

--------------------------------

<*> Заполняется исходя из численности детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях, в отношении которых проводится диспансеризация в 2007 году, установленной нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2007 год.

<**> Заполняется исходя из численности детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях, в отношении которых проводится диспансеризация в финансируемом месяце 2007 года, установленной нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2007 год.

<***> Заполняется согласно реестру счетов по законченным случаям в пределах сумм субвенций, засчитанных в предыдущих месяцах, в порядке, предусмотренном п. 9 Порядка осуществления расходов на проведение в 2007 году диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 17 августа 2007 г. N 552.

Приложение N 1. Порядок осуществления расходов на проведение в 2007 году диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей Приложение N 3. Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования (учреждения здравоохранения) о поступлении и расходовании средств федерального бюджета, направленных на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (Форма СДДС по КФД 0532XXX)