Приложение N 1. Протокол заявления о совершении административного правонарушения

Приложение N 1

к Методическим рекомендациям

по порядку приема, учета

и рассмотрения поступающих

в таможенные органы

Российской Федерации материалов,

сообщений, заявлений, содержащих

данные, указывающие на наличие

события административного

правонарушения

См. данную форму в MS-Word.

ФЕДЕРАЛЬНАЯ ТАМОЖЕННАЯ СЛУЖБА

ПРОТОКОЛ

заявления о совершении административного правонарушения

"__" __________ 200_ г. _________________________

(место составления)

__________________________________________________________________

(должность, таможенный орган, фамилия и инициалы лица,

составившего протокол)

в соответствии с требованиями статьей 28.1 КоАП России принял

заявление от

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ____________________________________

3. Место рождения ________________________________________________

4. Место жительства и (или) регистрации __________________________

телефон _______________________________________________________

5. Гражданство ___________________________________________________

6. Родной язык ___________________________________________________

7. Образование ___________________________________________________

8. Место работы, должность, телефон ______________________________

__________________________________________________________________

9. Сведения о документе, удостоверяющем личность _________________

__________________________________________________________________

Заявитель сообщил следующее: _____________________________________

(сообщение излагается от первого

__________________________________________________________________

лица, по возможности дословно, а также излагаются поставленные

__________________________________________________________________

опрашиваемому вопросы и ответы на них)

__________________________________________________________________

Записано правильно, дополнений и замечаний не поступило/поступило

(ненужное вычеркнуть) ____________________________________________

(если имеются, то какие именно)

Лицо, заявившее о совершении

административного правонарушения ____________ ___________________

(подпись) (инициалы и

фамилия)

Должностное лицо таможенного

органа ____________ ___________________

(подпись) (инициалы и

фамилия)