Главная
Документы
Приложение N 5. Информация о выигрышах, выплаченных или подлежащих выплате по результатам пари, заключенных на официальные спортивные соревнования, завершившиеся с наименее вероятным результатом или исходом

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 5. Информация о выигрышах, выплаченных или подлежащих выплате по результатам пари, заключенных на официальные спортивные соревнования, завершившиеся с наименее вероятным результатом или исходом

Приложение N 5

к Правилам представления

организатором азартных игр

сведений, необходимых для

осуществления контроля

за соблюдением требований

законодательства о

государственном регулировании

деятельности по организации

и проведению азартных игр

Список изменяющих документов

(введено Постановлением Правительства РФ от 17.12.2013 N 1174)

См. данную форму в MS-Word.

ИНФОРМАЦИЯ

о выигрышах, выплаченных или подлежащих выплате

по результатам пари, заключенных на официальные спортивные

соревнования, завершившиеся с наименее вероятным

результатом или исходом

Организатор азартных игр ______________________________________________

(наименование, основной государственный

регистрационный номер, идентификационный

номер налогоплательщика)

Адрес _____________________________________________________________________

Лицензия на осуществление деятельности по организации и проведению

азартных игр в букмекерской конторе (тотализаторе) или разрешение на

осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в

игорной зоне ______________________________________________________________

(номер и дата выдачи)

	Наименование официального спортивного соревнования и дата его проведения	Размер выигрыша	Дата выплаты выигрыша	Дата приема ставки	Размер ставки	Ф.И.О. участника азартных игр, передавшего ставку	Данные документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель организатора азартных игр _________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.