Приложение N 4. Отчет организатора азартных игр

Приложение N 4

к Правилам представления

организатором азартных игр

сведений, необходимых для

осуществления контроля

за соблюдением требований

законодательства о

государственном регулировании

деятельности по организации

и проведению азартных игр

Список изменяющих документов

(введен Постановлением Правительства РФ от 27.11.2010 N 948)

См. данную форму в MS-Word.

Отчет организатора азартных игр

по состоянию на 31 декабря 20__ г.

Организатор азартных игр _________________________________________

(наименование, ОГРН, ИНН)

Адрес ____________________________________________________________

(место нахождения)

Лицензия на осуществление деятельности по организации и проведению

азартных игр в букмекерской конторе (тотализаторе) или разрешение

на осуществление деятельности по организации и проведению азартных

игр в игорной зоне _____________________________________________

__________________________________________________________________

(номер и дата выдачи)

Размер уставного капитала (млн. рублей) __________________________

N п/п	Полное наименование акционера (участника) (для физического лица - Ф.И.О.)	Адрес (место нахождения) юридического лица	Дата и номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица	Основной государственный регистрационный номер юридического лица	Идентификационный номер налогоплательщика (для юридического лица)	Данные о последних изменениях в наименовании, организационно-правовой форме юридического лица	Доля акционера (участника) в уставном капитале
N п/п		Адрес (место нахождения) юридического лица					по номинальной стоимости	в процентах от уставного капитала
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Приложение: ___ документов на ___ страницах.

Руководитель

организатора азартных игр ___________ М.П. __________

(подпись) (ф.и.о.)

Главный бухгалтер ___________ __________

(подпись) (ф.и.о.)

________________________________________________________________

(ф.и.о. исполнителя, номер контактного телефона)