Приложение 1. Заявление

Руководителю ___________________

(наименование

исполнительного

органа Фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о страхователе:

__________________________________________________________________

(полное наименование страхователя в соответствии

с учредительными документами)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

В соответствии с "Правилами о финансировании проведения

углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с

вредными и (или) опасными производственными факторами",

утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 11.01.2007 N

23, прошу разрешить в счет начисленных в 2007 году страховых

взносов на обязательное социальное страхование от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний

финансирование проведения углубленных медицинских осмотров

работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными

производственными факторами, в количестве _______ человек.

Поименный список работников, подлежащих в 2007 году

периодическим медицинским осмотрам, согласованный с

территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере

защиты прав потребителей и благополучия человека, прилагается.

Обязуюсь:

- обеспечить целевое использование средств;

- представить план-график проведения углубленных медицинских

осмотров в 15-дневный срок с момента получения приказа на

финансирование проведения углубленных медицинских осмотров.

В случае возникновения обстоятельств, препятствующих полному

освоению заявленных средств на проведение углубленных медицинских

осмотров согласно представленному плану-графику, обязуюсь

проинформировать исполнительный орган Фонда для последующей их

корректировки.

Руководитель:

__________________________________________________________________

_______________________________ _____________ __________________

(наименование страхователя) (подпись) (ФИО)

"__" ___________ 2007 год

М.П.

Заявление принял _______ ___________ ___________________________

(ФИО) (подпись) (дата приема заявления)

Штамп исполнительного

органа Фонда, который

принял заявление