Приложение 1
к письму Фонда социального страхования Российской Федерации
от 27.02.2007 № 02-18/06-1731
Руководителю  
(наименование исполнительного 
органа Фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Сведения о страхователе:

(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)
Регистрационный номер											
В соответствии с "Правилами о финансировании проведения углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами", утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 11.01.2007 № 23, прошу разрешить в счет начисленных в 2007 году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний финансирование проведения углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, в количестве 
		человек.

Поименный список работников, подлежащих в 2007 году периодическим медицинским осмотрам, согласованный с территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, прилагается.
Обязуюсь:
- обеспечить целевое использование средств;
- представить план-график проведения углубленных медицинских осмотров в 15-дневный срок с момента получения приказа на финансирование проведения углубленных медицинских осмотров.
В случае возникновения обстоятельств, препятствующих полному освоению заявленных средств на проведение углубленных медицинских осмотров согласно представленному плану-графику, обязуюсь проинформировать исполнительный орган Фонда для последующей их корректировки.
Руководитель:

					
(наименование страхователя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		2007 год	
М.П.
Заявление принял						
	(ФИО)		(подпись)		(дата приема заявления)	
Штамп исполнительного
органа Фонда, который
принял заявление