Форма документа, подтверждающего наличие лицензии

ФОРМА

документа, подтверждающего наличие лицензии <*>

(лицевая сторона)

Изображение Государственного герба Российской Федерации

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

ЛИЦЕНЗИЯ

N ____ от "__" ___________ ____ г.

На осуществление _________________________________________________

(указывается конкретный вид лицензируемой

деятельности)

__________________________________________________________________

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе

лицензируемого вида деятельности (в отношении видов деятельности,

указанных в пункте 2 статьи 17 Федерального закона "О

лицензировании отдельных видов деятельности"): ___________________

(указываются

__________________________________________________________________

в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным

__________________________________________________________________

положением о лицензировании конкретного вида деятельности)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Настоящая лицензия предоставлена _________________________________

(указывается полное и

__________________________________________________________________

сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе

__________________________________________________________________

фирменное наименование, и организационно-правовая форма

юридического лица (ф.и.о. индивидуального предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего его личность)

Основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации юридического лица или индивидуального

предпринимателя __________________________________________________

(оборотная сторона)

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

Место нахождения и места осуществления лицензируемого вида

деятельности _____________________________________________________

(указываются адрес места нахождения

__________________________________________________________________

(места жительства - для индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

и адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

__________________________________________________________________

Настоящая лицензия предоставлена на срок до "__" _________ ____ г.

на основании решения лицензирующего органа от "__" _______ ____ г.

N _____.

___________________ ___________________ ________________________

(должность (подпись (ф.и.о.

уполномоченного уполномоченного уполномоченного лица)

лица) лица)

М.П.

Действие настоящей лицензии продлено на срок до "__" _____ ____ г.

на основании решения лицензирующего органа от "__" _______ ____ г.

N _____.

___________________ ___________________ ________________________

(должность (подпись (ф.и.о.

уполномоченного уполномоченного уполномоченного лица)

лица) лица)

М.П.