ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО
НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ (ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ)

Исх. N _______________

от "__" _________ ____

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии (продлении срока действия лицензии)

__________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного лицензируемого вида

деятельности)

__________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

__________________________________________________________________

(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения

наименования)

__________________________________________________________________

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование,

местонахождение и места осуществления лицензируемого вида

деятельности) - в случае реорганизации лицензиата)

__________________________________________________________________

(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места

нахождения)

__________________________________________________________________

(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места

нахождения)

__________________________________________________________________

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида

деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)

__________________________________________________________________

(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида

деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)

__________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений

сведений о лицензиате в Единый государственный реестр

юридических лиц)

__________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

на осуществление деятельности

__________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида деятельности)

Приложение:

┌───────────┬────────────────────┬──────────────────┬────────────┐

│N документа│ Наименование │Количество листов │ Количество │

│ │ документа │ документа │экземпляров │

├───────────┼────────────────────┼──────────────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────────┼────────────────────┼──────────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────┴────────────────────┴──────────────────┴────────────┘

Наименование должности

руководителя лицензиата Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.