Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Роспотребнадзора
от 02.04.2007 № 90
ФОРМА
заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии (продлении срока действия лицензии)
Исх. №		
от “		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
(продлении срока действия лицензии)

(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)

(полное наименование лицензиата)

(старое полное наименование лицензиата – в случае изменения наименования)

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, местонахождение и места осуществления лицензируемого вида деятельности) – в случае реорганизации лицензиата)

(новое место нахождения лицензиата – в случае изменения места нахождения)

(старое место нахождения лицензиата – в случае изменения места нахождения)

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае изменения соответствующих адресов)

(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае изменения соответствующих адресов)

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности)
Приложение:
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

					
(наименование должности руководителя лицензиата)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.