Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС N 28, ФСС РФ N 61 от 26.02.2007 "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2006 г. N 864 "О порядке финансирования в 2007 году расходов на дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи,...

Приложение N 2. Акт приема-передачи сведений о работающих гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 2

к Порядку

предоставления сведений

о работающих гражданах,

которым оказана первичная

медико-санитарная помощь

в рамках территориальной

программы обязательного

медицинского страхования,

утвержденному Приказом

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

и Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 26.02.2007 N 28/61

См. данную форму в MS-Excel.

АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ

СВЕДЕНИЙ О РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАНАХ, КОТОРЫМ ОКАЗАНА

ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ В РАМКАХ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

к реестру за _________ 2007 г. от ____________________

(месяц) (дата составления

реестра)

__________________________________________________________________

(полное наименование территориального фонда

обязательного медицинского страхования)

__________________________________________________________________

(полное наименование регионального отделения Фонда

социального страхования РФ)

Представленный территориальным фондом файл содержит сведения о

работающих гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная

помощь в рамках территориальной программы обязательного

медицинского страхования.

┌─────────┬──────┬────────┬───────────┬──────────┬───────────────┐

│ Имя │Размер│ Дата │Контрольная│Количество│ Количество │

│архивного│файла │создания│ сумма │ записей │ записей, │

│ файла │ │ │ │ │ прошедших │

│ │ │ │ │ │ проверку │

├─────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└─────────┴──────┴────────┴───────────┴──────────┴───────────────┘

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация граф дана в соответствии с официальным текстом документа.

┌────────────────┬────────┬───────────┬──────────────────────────┐

│ Наименование │Номер и │Оплаченная │25 процентов от оплаченной│

│ амбулаторно- │ дата │ сумма │ суммы (руб., коп.) │

│поликлинического│договора│ (руб., │ │

│ учреждения │ │ коп.) │ │

├────────────────┼────────┼───────────┼──────────────────────────┤

│ 1 │ 4 │ 5 │ 5 │

├────────────────┼────────┼───────────┼──────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├────────────────┼────────┼───────────┼──────────────────────────┤

│ ИТОГО:│ X │ │ │

└────────────────┴────────┴───────────┴──────────────────────────┘

От ТФОМС: От РО ФСС РФ:

_____________ _____________ _____________ ______________

(должность, расшифровка (должность, расшифровка

подпись) подпись)

"__" ___________ 200_ г. "__" _____________ 200_ г.

М.П. М.П.

Таблица 6. Коды территориальных образований Российской Федерации по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) Приложение N 3. Форма протокола об ошибках форматно-логического контроля данных