Лицевая сторона

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия _____________________________ N ________________________│

│И.,о. _______________________________ "__" _____________ 200_ г.│

│Адрес __________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│Сведения о повторности _________________________________________│

│Сведения об осуществлении контроля _____________________________│

│Откуда поступило ______________ N ________ "__" ________ 200_ г.│

│Содержание _____________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│Кем рассмотрено ________________________________________________│

│Резолюция руководства __________________________________________│

│________________________________________________________________│

│ │

│Куда (кому) направлено _________________________________________│

│ (фамилия исполнителя или название │

│ подразделения, дата получения) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘