ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

В Лицензионную комиссию Росгидромета

ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

о выдаче выписки из реестра лицензий

Регистрационный номер __________________ от "__" _________ 200_ г.

Лицензиат ________________________________________________________

(для юридических лиц - наименование,

__________________________________________________________________

организационно-правовая форма, место нахождения, включая места

нахождения

__________________________________________________________________

территориально обособленных подразделений и объектов, используемых

для осуществления лицензируемой деятельности; для

__________________________________________________________________

индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место

жительства, данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________

места нахождения территориально обособленных подразделений

и объектов, используемых для осуществления лицензируемой

деятельности)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ОГРН _____________________________________________________________

(государственный регистрационный номер о создании

юридического лица и данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном

предпринимателе в ЕГРИП)

__________________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

------------------------------------------------------------------

просит выдать выписку из реестра лицензий на осуществление _______

__________________________________________________________________

(наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ

__________________________________________________________________

в соответствии с Положением о лицензировании данного вида

__________________________________________________________________

деятельности, утвержденным Постановлением Правительства

__________________________________________________________________

Российской Федерации)

------------------------------------------------------------------

--------------------------------

<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ,

подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2

статьи 14 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель __________________________ _________ ________________

(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. ________________

(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: _______________________________

------------------------------------------------------------------