ФОРМА

ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

ВЫПИСКА

из реестра лицензий на ___________________________________________

(указывается лицензируемый вид

__________________________________________________________________

деятельности)

┌──────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐

│Полное и (в случае, если имеется) сокращенное │ │

│наименование, в том числе фирменное наименование, │ │

│и организационно-правовая форма юридического лица │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│Место нахождения │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│Адреса мест осуществления лицензируемого вида │ │

│деятельности │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│Лицензируемый вид деятельности │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│Государственный регистрационный номер записи │ │

│о создании юридического лица │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│Идентификационный номер налогоплательщика │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│Наименование органа, осуществившего │ │

│государственного регистрацию │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│Наименование лицензирующего органа │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│Сведения о регистрации лицензии в реестре │ │

│лицензий │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│Номер лицензии │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│Дата принятия решения о предоставлении │ │

│лицензии │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│Срок действия лицензии │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│Сведения о выдаче документа, подтверждающего │ │

│наличие лицензии │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│Основания и срок приостановления │ │

│и возобновления действия лицензии │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│Основания и дата аннулирования лицензии │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│Основание и дата прекращения действия │ │

│лицензии │ │

└──────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘

Руководитель (заместитель руководителя)

подпись Ф.И.О.

М.П.