ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

О ЛИЦЕНЗИАТЕ - ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ

В Федеральную службу

по техническому и экспортному контролю

Заявление

о выдаче выписки из реестра лицензий

о лицензиате - индивидуальном предпринимателе

Прошу выдать выписку из реестра лицензий о лицензиате ____________

__________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя, данные документа,

удостоверяющего его личность)

осуществляющем ___________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

Место жительства: ________________________________________________

(указывается адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

(указываются почтовый адрес индивидуального

предпринимателя, адрес его электронной

почты (при наличии), контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого

вида деятельности)

Приложение: Документ, подтверждающий внесение платы за

предоставление информации, содержащейся в реестре

лицензий.

(подпись, печать) (инициалы, фамилия)