Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСТЭК РФ от 07.07.2006 N 222 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по техническому и экспортному контролю в процессе лицензирования деятельности по технической защите конфиденциальной информации и деятельности по...

Приложение N 22

к Приказу Федеральной службы

по техническому и экспортному контролю

от 7 июля 2006 г. N 222

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

О ЛИЦЕНЗИАТЕ - ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ

_____________________________

Бланк (инициалы и фамилия

Федеральной службы индивидуального

по техническому и экспортному предпринимателя)

контролю _____________________________

(адрес)

Выписка из реестра лицензий

о лицензиате - индивидуальном предпринимателе

┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│Наименование лицензирующего │ │

│органа │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Фамилия │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Имя │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Отчество │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Данные документа, удостоверяющего │ │

│личность │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Основной государственный │ │

│регистрационный номер записи о │ │

│государственной регистрации │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Идентификационный номер │ │

│налогоплательщика │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Лицензируемый вид деятельности │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Место жительства │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Адреса мест осуществления │ │

│лицензируемого вида деятельности │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Дата принятия решения о │ │

│предоставлении лицензии │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Номер лицензии │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Срок действия лицензии │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Сведения о регистрации лицензии в │ │

│реестре лицензий │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Сведения о выдаче документа, │ │

│подтверждающего наличие лицензии │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Основание приостановления │ │

│действия лицензии │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Срок приостановления действия │ │

│лицензии │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Основание возобновления действия │ │

│лицензии │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Дата возобновления действия │ │

│лицензии │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Основание аннулирования лицензии │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Дата аннулирования лицензии │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Основание прекращения действия │ │

│лицензии │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Дата прекращения действия │ │

│лицензии │ │

└──────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

Наименование должности (подпись, печать) (инициалы, фамилия)

Приложение N 21. Форма выписки из реестра лицензий о лицензиате - юридическом лице