ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА (КОПИИ) ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО

НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ

В Федеральную службу

по техническому и экспортному контролю

Заявление

о выдаче дубликата (копии) документа, подтверждающего

наличие лицензии, индивидуальному предпринимателю

Прошу выдать _____________________________________________________

(указываются фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего его личность)

дубликат/копию (нужное подчеркнуть) документа, подтверждающего

наличие лицензии на осуществление ________________________________

(указывается лицензируемый

вид деятельности)

Место жительства: ________________________________________________

(указывается адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

(указываются почтовый адрес индивидуального

предпринимателя, адрес его электронной

почты (при наличии), контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого

вида деятельности)

Приложение: Документ о внесении платы за предоставление

дубликата (копии) документа, подтверждающего

наличие лицензии.

(подпись, печать) (инициалы, фамилия)