Документ признан подлежащим применению в части, не противоречащей действующему законодательству (письмо ФФОМС от 26.04.2012 N 3021/80-1/и).
<Письмо> ФФОМС от 17.07.2006 N 5149/40-1 <О направлении Методических рекомендаций "Организация работы по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг">

Приложение 3. Потребность в лекарственных средствах для дополнительного лекарственного обеспечения

Приложение 3

К Методическим рекомендациям

Минздравсоцразвития России

от _________ N ______

См. данную форму в MS-Excel.

Потребность в лекарственных средствах

для дополнительного лекарственного обеспечения

Муниципальный орган управления здравоохранением ______________

ЛПУ (код) ____________________________________________________

Врач ФИО _____________________________________________________

┌───┬──────┬─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────

│ N │N Фар-│ Наименование │ Потребность в ЛС на указанный период │Приме-

│п/п│мако- │ препарата │ │чания

│ │тера- ├───────┬────┬────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┤<**>

│ │певти-│номен- │МНН │ ТН │ Разбивка по месяцам │Итого│

│ │ческой│клатур-│ │<*> ├────┬────┬─────┬────┬───┬────┬────┬────┬─────┬─────┬───────┬─────┤ │

│ │группы│ный код│ │ │ян- │фев-│март │ап- │май│июнь│июль│ав- │сен- │ок- │ноябрь │де- │ │

│ │ │ЛС │ │ │варь│раль│ │рель│ │ │ │густ│тябрь│тябрь│ │кабрь│ │

├───┼──────┼───────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼───┼────┼────┼────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼──────

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19

├───┼──────┼───────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼───┼────┼────┼────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼──────

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────┴───────┴────┴────┴────┴────┴─────┴────┴───┴────┴────┴────┴─────┴─────┴───────┴─────┴─────┴──────

Подпись врача, составившего заявку _________ (расшифровка подписи)

Подпись главного врача ЛПУ _________________ (расшифровка подписи)

--------------------------------

<*> Торговое - указывается торговое наименование необходимого лекарственного средства (справочное), используемого для изучения потребности в среднесрочной перспективе.

<**> Примечания - указывается специфическая информация по конкретному наименованию лекарственного средства.

Приложение 2. Схема взаимодействия участников ДЛО при формировании и согласовании сводной заявки на лекарственные средства для дополнительного лекарственного обеспечения Приложение 4. Сводная потребность в лекарственных средствах для дополнительного лекарственного обеспечения