Приложение 2. Заявление на получение лицензии (для юридического лица)

Приложение 2

к Временной инструкции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЛИЦЕНЗИОННАЯ КОМИССИЯ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Председателю комиссии

САПОВСКОМУ М.М.

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Регистрационный N ______ от __________ 19__ г.

Заявитель ________________________________________________________

(полное наименование учреждения, предприятия)

___________________________________ Код ОКПО _____________________

Юридический адрес ________________________________________________

(местонахождение, индекс, адрес)

телефон _______________ телефакс ____________ телекс _____________

Зарегистрирован в ________________________________________________

Регистрационное свидетельство Серия ______ N _____ от ____________

Расчетный счет: рублевый ______________ в отделении ______________

_______________________________________ банка ____________________

_______________ валютный ______________ в отделении ______________

Заявитель в лице _________________________________________________

(Ф.И.О. и должность руководителя)

просит выдать лицензию на право __________________________________

(перечислить виды реализации

лекарственных средств)

__________________________________________________________________

На срок с ____________ 19__ г. по _______________________ 19__ г.

В объекте ________________________________________________________

по адресу ________________________________________________________

Способ расчета ___________________________________________________

(за рубли, за валюту, за рубли и валюту)

С условиями и требованиями, а также законами, правилами и

положениями, регулирующими осуществление реализации лекарственных

средств, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ ДОКУМЕНТОВ

__________________________________________________________________

Достоверность представляемых документов подтверждаю:

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. и должность заявителя)

Документы по перечню в Документы по перечню в

количестве _______ листов сдал количестве _______ принял

_____________ 19__ г. _____________ 19__ г.

______________________________ __________________________

(подпись руководителя) (Ф.И.О. принявшего)

М.П. М.П.