Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ

ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без

гражданства (нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

__________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

__________________________________________________________________

фактического проживания)

┌─────────────────┬───────────┬─────────────────────┬────────────┐

│Наименование │ │Дата выдачи │ │

│документа, │ │ │ │

│удостоверяющего │ │ │ │

│личность │ │ │ │

├─────────────────┼───────────┼─────────────────────┼────────────┤

│Номер документа │ │Дата рождения │ │

├─────────────────┼───────────┼─────────────────────┼────────────┤

│Кем выдан │ │Место рождения │ │

└─────────────────┴───────────┴─────────────────────┴────────────┘

3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или

недееспособного лица:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

проживания, телефон)

┌─────────────────┬───────────┬─────────────────────┬────────────┐

│Наименование │ │Дата выдачи │ │

│документа, │ │ │ │

│удостоверяющего │ │ │ │

│личность │ │ │ │

│законного │ │ │ │

│представителя │ │ │ │

├─────────────────┼───────────┼─────────────────────┼────────────┤

│Номер документа │ │Дата рождения │ │

├─────────────────┼───────────┼─────────────────────┼────────────┤

│Кем выдан │ │Место рождения │ │

└─────────────────┴───────────┴─────────────────────┴────────────┘

┌─────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐

│Наименование │ │

│документа, │ │

│подтверждающего │ │

│полномочия │ │

│законного │ │

│представителя │ │

├─────────────────┼──────────────┬──────────────┬────────────────┤

│Номер документа │ │ Дата │ │

├─────────────────┼──────────────┤ выдачи │ │

│Кем выдан │ │ │ │

└─────────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────────┘

В том случае если законным представителем является юридическое

лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты

учреждения: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Данные о составе семьи:

┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────┐

│Фамилия, имя, отчество │Число, месяц, год │ Степень родства │

│ │ рождения │ │

├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────┘

5. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату

в соответствии со статьей 9.1 Закона Российской Федерации

от 15 января 1993 г. "О статусе Героев Советского Союза, Героев

Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы" по

категории:

┌─┐

│ │ Герой Советского Союза;

└─┘

┌─┐

│ │ Герой Российской Федерации;

└─┘

┌─┐

│ │ полный кавалер ордена Славы;

└─┘

┌─┐

│ │ член семьи умершего (погибшего) Героя Советского Союза,

└─┘ Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы

┌──┐

______________________________________ (нужное отметить │\/│)

(указать степень родства) └──┘

Мне известно, что ежемесячная денежная выплата устанавливается при

условии отказа от льгот, предусмотренных:

- статьями 2 - 8 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г.

"О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации

и полных кавалеров ордена Славы" (за исключением льгот,

предусмотренных пунктом 2 статьи 1.1 указанного Закона

Российской Федерации) для Героев Советского Союза, Героев

Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы;

- пунктом 3 статьи 1.1 Закона Российской Федерации от 15 января

1993 г. "О статусе Героев Советского союза, Героев Российской

Федерации и полных кавалеров ордена Славы" (за исключением

льгот, предусмотренных пунктом 4 статьи 1.1 указанного Закона

Российской Федерации) для членов семьи умершего (погибшего)

Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного

кавалера ордена Славы.

┌─────┬──────┬────┬─────────────────────┐

│ │ │ │ │

├─────┴──────┴────┼─────────────────────┤

│ Дата │ Подпись заявителя │

│ │ │

└─────────────────┴─────────────────────┘

┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ Данные, указанные в заявлении, │ Подпись специалиста │

│ соответствуют документу, ├────────────────────────────┤

│ удостоверяющему личность │ │

└───────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ К заявлению прилагаю следующие документы: │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Перечень │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1. _________________________________________________________ шт.│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. _________________________________________________________ шт.│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. _________________________________________________________ шт.│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

6. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение

размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах,

влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.