Приложение № 1
к Порядку установления ежемесячной денежной выплаты Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, полным кавалерам ордена Славы и членам их семей, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России
от 13.06.2006 № 461

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

(Фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства
(нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Номер документа		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи		
Номер документа		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		
Номер документа		Дата
выдачи		
Кем выдан				
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:  

4. Данные о составе семьи:
Фамилия, имя, отчество	Число, месяц
год рождения	Степень родства	

			
5. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии со статьей 9.1 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г. “О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы” по категории:
	Герой Советского Союза;	

	Герой Российской Федерации;	
	полный кавалер ордена Славы;	

	член семьи умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации	
или полного кавалера ордена Славы		
	(указать степень родства)	
(нужное отметить		)	
Мне известно, что ежемесячная денежная выплата устанавливается при условии отказа от льгот, предусмотренных:
•	статьями 2 – 8 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г. “О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы”
(за исключением льгот, предусмотренных пунктом 2 статьи 1.1 указанного Закона Российской Федерации) для Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы;
•	пунктом 3 статьи 1.1 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г. “О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы”
(за исключением льгот, предусмотренных пунктом 4 статьи 1.1 указанного Закона Российской Федерации) для членов семьи умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы.
				
Дата	Подпись заявителя	

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста	

К заявлению прилагаю следующие документы:
	
Перечень
	
1.		шт.	
2.		шт.	
3.		шт.	
			
6. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.
Расписка – уведомление
Заявление и документы
гр.  

приняты.
Регистрационный номер заявления	Принял	
	Дата приема заявления	Подпись специалиста	

(линия отреза)
Расписка – уведомление
Заявление и документы
гр.  

приняты.
Регистрационный номер заявления	Принял	
	Дата приема заявления	Подпись специалиста