Приложение. Квитанция на получение страховой премии (взноса)

Утверждена Приказом Министерства финансов

Российской Федерации от N

Форма N А-7 по ОКУД - 0796205

КВИТАНЦИЯ N 000000 Серия ..

НА ПОЛУЧЕНИЕ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ (ВЗНОСА)

┌──────────┐

Страховщик ______________________________ Код по ОКПО │ │

(полное ├──────────┤

ИНН │ │

└──────────┘

__________________________________________________________________

наименование страховщика)

Страхователь _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Номер и серия страхового полиса __________________________________

Вид страхования __________________________________________________

Получена страховая премия (взнос) ________________________________

____________________________________________ руб. ___________ коп.

(сумма прописью)

в том числе:

наличными денежными средствами ______________________ руб. __ коп.

(сумма прописью)

с использованием платежной карты ____________________ руб. __ коп.

(сумма прописью)

Получил

представитель страховщика/страховой брокер _________ _____________

(подпись) (фамилия,

__________________________________________________________________

имя, отчество, должность, наименование страхового агента/

__________________________________________________________________

страхового брокера юридического лица)

Оплатил _______________ __________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

"__" ____________________ г. МП

(дата расчета)