Акт приема-передачи сведений о работающих гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная помощь

См. данную форму в MS-Word.

АКТ

ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ

СВЕДЕНИЙ О РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАНАХ, КОТОРЫМ ОКАЗАНА ПЕРВИЧНАЯ

МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ

за __________ 200_ г. к счету от ________________ N _____

(месяц)

ТФОМС:

__________________________________________________________________

(полное наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

РО ФСС РФ:

__________________________________________________________________

(полное наименование регионального отделения Фонда социального

страхования РФ)

Представленный ТФОМС файл содержит сведения о работающих

гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная помощь.

┌─────────────────┬──────────┬──────────┬────────────┬───────────┐

│ Имя архивного │ Размер │ Дата │Контрольная │Количество │

│ файла │ файла │ создания │ сумма │ записей │

├─────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │

└─────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┘

От ТФОМС: От РО ФСС РФ:

_______________________________ __________________________________

(должность, ФИО, подпись) (должность, ФИО, подпись)

"__" _________ 200_ г. "__" ___________ 200_ г.

М.П. М.П.