Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 29.03.2006 N 41 "Об утверждении форм отчетности по использованию средств на проведение дополнительной диспансеризации" (вместе с "Порядком составления отчета об использовании субсидий Федерального фонда обязательного медицинского...

Приложение 3. Отчет об использовании средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение 3

к Приказу ФОМС

от 29.03.2006 N 41

См. данную форму в MS-Excel.

Отчет

об использовании средств на проведение дополнительной

диспансеризации работающих граждан

за ______________ 200___ г.

(месяц)

┌──────────┐

│ КОДЫ │

├──────────┤

Форма по ОКУД │ │

├──────────┤

Дата │ │

├──────────┤

Учреждение здравоохранения ____________ по ОКПО │ │

│ │

Вид деятельности ______________________ по ОКВЭД │ │

├──────────┤

Организационно-правовая форма по ОКОПФ/ОКФС │ │

собственности _________________________ │ │

├──────────┤

Периодичность: ежемесячно, 15 числа по ОКУД │ │

├──────────┤

Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ │

└──────────┘

┌────────────────────┬─────┬─────────┬───────────────────┬─────────────────────┬─────────┐

│ Наименование │Код │Остаток │ Сумма поступивших │Израсходовано средств│Остаток │

│ показателя │стро-│неисполь-│средств от ТФОМС на│ учреждением │неисполь-│

│ │ки │зованных │ оплату счетов по │ здравоохранения на │зованных │

│ │ │средств │ проведенной │ проведение │средств │

│ │ │на начало│ дополнительной │ дополнительной │на конец │

│ │ │отчетного│ диспансеризации │ диспансеризации │отчетного│

│ │ │периода │работающих граждан │ работающих граждан │периода │

│ │ │ ├──────────┬────────┼────────────┬────────┤(3 + 4 - │

│ │ │ │ за │с начала│за отчетный │с начала│6) │

│ │ │ │ отчетный │ года │ период │ года │ │

│ │ │ │ период │ │ │ │ │

├────────────────────┼─────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├────────────────────┼─────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┤

│Средства на │ 010 │ │ │ │ │ │ │

│дополнительную │ │ │ │ │ │ │ │

│диспансеризацию │ │ │ │ │ │ │ │

│работающих граждан, │ │ │ │ │ │ │ │

│всего │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼─────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼─────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┤

│оплата труда │ 011 │ X │ X │ X │ │ │ X │

├────────────────────┼─────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┤

│начисления на оплату│ 012 │ X │ X │ X │ │ │ X │

│труда │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼─────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┤

│расходные материалы │ 013 │ X │ X │ X │ │ │ X │

└────────────────────┴─────┴─────────┴──────────┴────────┴────────────┴────────┴─────────┘

Руководитель ______________________ __________________________

М.П. (подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _____________________ __________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" __________________ 200_ г.

(дата составления)

__________________________________

(Фамилия и N телефона исполнителя)

III. Заполнение показателей отчетности Приложение 4. Порядок составления отчета об использовании средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан учреждением здравоохранения