Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 29.03.2006 N 41 "Об утверждении форм отчетности по использованию средств на проведение дополнительной диспансеризации" (вместе с "Порядком составления отчета об использовании субсидий Федерального фонда обязательного медицинского...

Приложение 1. Отчет об использовании субсидий Федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение 1

к Приказу ФОМС

от 29.03.2006 N 41

См. данную форму в MS-Excel.

Отчет об использовании субсидий

Федерального фонда обязательного медицинского

страхования на проведение дополнительной диспансеризации

работающих граждан

за ___________ месяц 200___ года

(месяц)

┌──────────┐

│ КОДЫ │

├──────────┤

Форма по ОКУД │ │

├──────────┤

Дата │ │

├──────────┤

Учреждение (Территориальный фонд по ОКПО │ │

ОМС)___________________________________ │ │

Вид деятельности ______________________ по ОКВЭД │ │

├──────────┤

Организационно-правовая форма по ОКОПФ/ОКФС │ │

собственности _________________________ │ │

├──────────┤

Периодичность: ежемесячно, 20 числа по ОКУД │ │

├──────────┤

Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ │

└──────────┘

┌────────────────────┬─────┬─────────┬───────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────┐

│ Наименование │Код │Остаток │ Сумма поступивших │ Сумма средств, │Израсходовано средств│Остаток │

│ показателя │стро-│неисполь-│субсидий от ФОМС на│ перечисленных ТФОМС │ учреждениями │неисполь-│

│ │ки │зованных │ проведение │ в учреждения │ здравоохранения на │зованных │

│ │ │субсидий │ дополнительной │ здравоохранения на │ проведение │субсидий │

│ │ │на начало│ диспансеризации │ оплату проведенной │ дополнительной │на конец │

│ │ │отчетного│ работающих граждан│ дополнительной │ диспансеризации │отчетного│

│ │ │периода │ │ диспансеризации │ работающих граждан │периода │

│ │ │ │ │ работающих граждан │ │(3 + 4 - │

│ │ │ ├──────────┬────────┼───────────┬─────────┼────────────┬────────┤6) │

│ │ │ │ за │с начала│за отчетный│ с начала│за отчетный │с начала│ │

│ │ │ │ отчетный │ года │ период │ года │ период │ года │ │

│ │ │ │ период │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼─────┼─────────┼──────────┼────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

├────────────────────┼─────┼─────────┼──────────┼────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────┼─────────┤

│Субсидии на │ 010 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│дополнительную │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│диспансеризацию │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│работающих граждан, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼─────┼─────────┼──────────┼────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────┼─────────┤

│в том числе: │ │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ X │

│оплата труда │ 011 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼─────┼─────────┼──────────┼────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────┼─────────┤

│начисления на оплату│ 012 │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ X │

│труда │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼─────┼─────────┼──────────┼────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────┼─────────┤

│расходные материалы │ 013 │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ X │

└────────────────────┴─────┴─────────┴──────────┴────────┴───────────┴─────────┴────────────┴────────┴─────────┘

Руководитель ______________________ __________________________

М.П. (подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _____________________ __________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" __________________ 200_ г.

(дата составления)

__________________________________

(Фамилия и N телефона исполнителя)

Приказ Приложение 2. Порядок составления отчета об использовании субсидий Федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан