Приказом ФФОМС от 14.01.2011 N 9 утверждены новая форма РД-1 и порядок ведения реестров счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан.
Приказ ФФОМС от 29.03.2006 N 42 "Об утверждении реестра счетов и порядка ведения реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан" (вместе с "Порядком ведения реестров счетов на оплату проведения дополнительной...

Приложение 1. Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (Форма РД-1)

Приложение 1

к Приказу ФОМС

от 29.03.2006 N 42

См. данную форму в MS-Excel.

Реестр

счетов на оплату проведенной дополнительной

диспансеризации работающих граждан

на _____________ 200_ года

КОДЫ

Форма РД-1 по ОКУД ____________

Учреждение-отправитель _____________________ по ОКПО ____________

Наименование по ОГРН ____________

учреждения

Вид деятельности ___________________________ по ОКВЭД ____________

Организационно-правовая форма/форма

собственности ______________________________ по ОКОПФ/

ОКФС ____________

Учреждение-получатель ______________________ по ОКПО ____________

Наименование по ОГРН ____________

учреждения

Периодичность: ежемесячно, 10 числа ________ по ОКУД ____________

Единица измерения (руб.) ___________________ по ОКЕИ ____________

Договор между ТФОМС и учреждением

здравоохранения ____________________________

(дата заключения

договора и N)

┌───┬─────┬───┬────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐

│ N │Фами-│Пол│Дата│Адрес│N, │Код │СНИЛС│Диаг-│ Дата проведения дополнительной │Норматив │

│п/п│лия, │м/ж│рож-│по │серия│пред-│ │ноз │ диспансеризации по специалистам │затрат на│

│ │имя, │ │де- │месту│поли-│прия-│ │по │ и исследований │проведе- │

│ │от- │ │ния,│реги-│са │тия │ │МКБ- │ │ние до- │

│ │чест-│ │чис-│стра-│ОМС и│по │ │10 ├────┬────┬─────┬─────┬─────┬────┬─────┬────┬──────┬──────┬───────┤полни- │

│ │во │ │ло, │ции │наз- │ОКВЭД│ │(ос- │те- │хи- │оф- │эндо-│нев- │уро-│аку- │флю-│маммо-│элект-│клини- │тельной │

│ │ │ │ме- │ │вание│ │ │нов- │ра- │рург│таль-│кри- │ролог│лог │шер- │оро-│графия│рокар-│ческая │диспансе-│

│ │ │ │сяц,│ │СМО, │ │ │ной) │певт│ │молог│нолог│ │ │гине-│гра-│или │дио- │лабора-│ризации │

│ │ │ │год │ │вы- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │колог│фия │УЗИ │гра- │торная │(500 │

│ │ │ │ │ │дав- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │фия │диаг- │рублей) │

│ │ │ │ │ │шей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ностика│ │

│ │ │ │ │ │полис│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼──────┼───────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │

├───┼─────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼──────┼───────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼──────┼───────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼──────┼───────┼─────────┤

│ │Итого│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────┴───┴────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┴────┴─────┴─────┴─────┴────┴─────┴────┴──────┴──────┴───────┴─────────┘

Руководитель учреждения ____________________ ________________

(Ф.И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер ____________________ ________________

(Ф.И.О.)

Приказ Приложение 2. Порядок ведения реестров счетов на оплату проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан (форма РД-1)