Приложение N 4. Извещение о намерении осуществлять брокерскую деятельность по страхованию (для юридического лица)

Приложение N 4

В Федеральную службу России

по надзору за страховой

деятельностью

См. данную форму в MS-Word.

ИЗВЕЩЕНИЕ

О НАМЕРЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ БРОКЕРСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

ПО СТРАХОВАНИЮ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

__________________________________________________________________

(наименование предприятия)

извещает Федеральную службу России по надзору за страховой

деятельностью о своем намерении осуществлять брокерскую

деятельность по страхованию и сообщает о себе данные для занесения

в реестр страховых брокеров:

1. Полное и сокращенное наименование предприятия _____________

___________________________________________________________

2. Юридический адрес _________________________________________

___________________________________________________________

3. Дата государственной регистрации, N регистрационного

свидетельства (решения о регистрации) и название

организации, выдавшей его _________________________________

___________________________________________________________

4. Организационно-правовая форма _____________________________

___________________________________________________________

5. Размер уставного капитала _________________________________

6. Договор страхования ответственности перед клиентами на

случай причинения вреда их имущественным интересам заключен

______ с __________________________________________________

(дата) (наименование страховой организации,

___________________________________________________________

юридический адрес)

Копия прилагается.

7. Ф.И.О. руководителя, телефон ______________________________

___________________________________________________________

Приложение:

Руководитель предприятия Подпись

Дата